اسم الدولة

وزارة الزراعة و

إدارة ......

(ملحق 3) زراعي

التاريخ: ...............

الرقـم: ...............

فســح

أوصـاف الإرسـالية

1- الصنف (أو النوع) ...........................................

2 - الكمية (أو العدد)....................... الوزن (........) كغم

3 - اسم المستورد ...............................................

4 - اسم البلد المصدر ............................................

5 - رقم وتاريخ بوليصة الشحن ............/..../...............

6 - واسطة النقل ................................................

7 - رقم الشهادة الصحية/ التعهد ............. تاريخها / / 198م

المكرم مدير جمرك ........................................ المحترم

بعد التحية:

لقد تم فحص الإرسالية الواردة والمذكورة أعلاه ووجدت بحالة صحية جيدة عولجت بالمحجر وعليه نرى أن تفسح الإرسالية.

الختم الرسمي

توقيع الموظف المختص

مدير/ المحجر الزراعي