اسم الدولة: ...................

وزارة الزراعة و ..............

التاريخ : ..........................

ادارة :..........................

الرقـم : ..........................

فحص ارسـالية شتلات

1 - النـوع : ....................................................................

2 - الصنـف: ................

الاسم العلمي .......................

3 - الكمية : .......................................................................

4 - اسم المستورد : ................................................................

5 - عنوان المستورد : .............................................................

6 - اسم الشركة المصدرة (المنتجة): ................................................

7 - رقم وتاريخ بوليصة الشحن: ...................................................

8 - واسطة النقل: .................................................................

9 - رقـم الشهادة الصحية الـزراعية : .................. تاريخها   /  /  19 م

الختم الرسمي

الموظف المختص

مدير/ المحجر الزراعي

الاسم: .................

الاسم: ...................

التوقيع:.................

التوقيع:.................