اسم الدولة: ...................

وزارة الزراعة و ..............

التاريخ : ..........................

إدارة :..........................

الرقـم : ..........................

شهـادة صحيـة زراعيـة

المحجر الزراعي في : ....................................................................

1 - اسم المستورد : .....................................................................

2 - عنوان المستورد : ..................................................................

3 - اسم المصدر : ......................................................................

4 - عنوان المصدر : ....................................................................

5 - عدد الطرود وبيانها: .................................................................

6 - العلامة المميزة : .....................................................................

7 - المنشأ : .............................................................................

8 - وسيلة النقل المستعملة : ..............................................................

9 - ميناء او مطار او منفذ الدخول : ......................................................

10 - اسم وكمية المادة الزراعية : ........................................................

11 - اسم النبات العلمي: ..........................................................

12 - ملاحظات : ........................................................................

          الختم الرسمي

اسم المهندس/ المشرف الزراعي : ..............

توقيعــــــــــــه : ...............